Вы используете устаревший браузер. Этот и другие сайты могут отображаться в нём некорректно. Вам необходимо обновить браузер или попробовать использовать другой.
по форме сделайте -
1. Игровой ник: текст
2. Сервер: текст
3. Ваш email: текст
4. Номер кошелька/карты при оплате: текст
5. Платежная система(payok/enot/palych/anypay): текст:
6. Сумма платежа:
7. Дата пополнения: текст
8. Скриншот чека в приложении вашего банка: https://imgur.com/